山谷里的真英雄——医药篇

范亚霞(连翎翔 摄)

范亚霞(连翎翔 摄)

“以前红毛医生(洋人医生)每个星期推我去‘割肉’,一块一块割那些肉去化验,要做研究。其他人不用给他割的,只有我一个人给他割,所以常常给我吃补药,又打补针。最初很频密,每个星期都割,割到全身都花完。现在长回了,那些疤痕都好了。”94岁的双溪毛糯麻疯病院院民范亚霞回忆道。

她还记得,那位洋人医生是华德医生(Dr. Waters)。体肤完好的她一直相信是华德医生医好了她,让她免于残疾,因此数十年来她都铭感于心。

范亚霞是参与双溪毛糯麻疯病院研究室临床研究的其中一名病人。在1950-1980年代,麻疯病院中共有四间病楼特别被划为研究病楼,住在这四间病楼里的病人是被指定接受临床研究的麻疯病人,医生常割取他们身体的活组织,将他们体内病菌接种在老鼠脚板(mouse foot pad)上,以研究他们的体内的病菌是否已产生抗药性。

拥有66年历史的双溪毛糯麻疯病研究中心是在1950年英治时期成立,直至1976年仍由英国医药研究理事会(UK Medical Research Council)委派的医生主持。自1976年至1985年担任双溪毛糯麻疯病院副总监林宽裕表示,由于英国医药研究理事会(UK Medical Research Council)在麻疯病院设立了研究室,利用该院的临床设备进行研究,并发表了许多掷地有声的论文,令该院举世闻名。

创立于  1951  年的麻疯病研究室。(林永隆博士 摄)

创立于1951年的麻疯病研究室。(林永隆博士 摄)

根据前院民约书亚(A.Joshua-Raghavar)的著作《马来西亚的麻疯病:过去,现在与未来》,在我国卫生部和英国医药理事会的合作下,至1981年的14年间,研究小组一共发表过整百篇学术论文;在1948/49年,双溪毛糯研究室(Research Unit)进行了马来西亚首批的DDS(Dapsone)药物实验,另类药物是研究重心之一。该研究中心亦对学界发展出形态指数(Morphological Index)作出极大贡献。

院民员工协助华德医生为猴子注射实验性药物。(照片由双溪毛糯麻疯病院参议会提供)

院民员工协助华德医生为猴子注射实验性药物。(照片由双溪毛糯麻疯病院参议会提供)

在1964/65年,在该研究小组与设于伦敦的英国医药研究院(British Medical Research Institute)的合作计划下,李斯(Dr.R.J.W.Rees)和裴迪(Dr.J.H.S.Pettit)以老鼠脚掌接种实验法证实了双溪毛糯麻疯病院三名病患的身体产生了氨苯砜(Dapsone)抗药性。到了1976年,在华德医生的主持下,研究小组的研究再度取得突破性进展。这次,研究团队在从未服用过DDS的新病患身上发现抗药性,即原始氨苯口抗药性(primary Dapsone-resistance),让双溪毛糯麻疯病院再成医学界焦点。

双溪毛糯举世闻名

林宽裕医生和华德医生(居中坐者)与研究室工作人员  合影  。(照片由林宽裕医生提供)

林宽裕医生和华德医生(居中坐者)与研究室工作人员合影。(照片由林宽裕医生提供)

“我在1970年代及1980年代到访日内瓦时介绍自己来自双溪毛糯,别人一听到双溪毛糯这个名字,真的充满敬意,大家都一副‘我们知道你’的反应。所以我就依仗这个大名啦。”曾两度被邀至日内瓦世界卫生组织(WHO)的林宽裕医生回忆这段往事时,脸上流露出得意的笑容。

在麻疯病院服务期间,林宽裕曾到日内瓦世界卫生组织总部参与国际会议,发表有关麻疯病控制策略的论文,并担任世界卫生组织麻疯病学(Epidemiology of Leprosy)及综合性药物治疗(MDT)这两个研究项目委员会的委员。在日内瓦,“双溪毛糯”就像是林宽裕的“名片”,说出来人人皆晓,可见当时双溪毛糯麻疯病院名堂之响亮。

除了发现氨苯口抗药性,促使医学界研发出综合性药物治疗法(Multi-drugs Therapy)之外,双溪毛糯麻疯病院亦在麻疯病研究技术上有所建树,林宽裕说:“我认为我们研究室最大的贡献是运用细菌指数(Bacterialogical Index,BI)及形态指数(Morphological Index,MI)把病人的传染性量化。也是在双溪毛糯这个地方,我们设定了接种到老鼠体内的病菌注射量的标准,我们在技术上作出了贡献。”

安利斯(连翎翔 摄)

安利斯(连翎翔 摄)

在该研究室服务了13年的研究主任安利斯(Amrish Shah Osman)补充,双溪毛糯研究室亦优化了麻疯病的抹片检验技术(skit-skin smear method),随之向世界推介。

现任双溪毛糯医院总监卡立依布拉欣(Khalid Ibrahim)和现任国家麻疯病控制中心高级副总监( Penolong Pengarah Kanan)拉蒂亚医生(Dr. Radhiah Mustafar)异口同声地表示,该院研究室、研究人员及麻疯病人皆作出了巨大的贡献。

卡立指出,双溪毛糯麻疯病院是世界上首个把麻疯病菌接种到老鼠脚板,以进行研究的地方,研发出来之后,这个研究技术在世界各地被广泛使用。“我们应该感到骄傲,马来西亚在世界上先于先进国,利用老鼠脚板研究麻疯病菌。”

 

首创老鼠脚板技术

研究人员  把实验性药物注入老鼠的脚板。(陆奕萌 摄)

研究人员把实验性药物注入老鼠的脚板。(陆奕萌 摄)

根据拉蒂亚的解说,老鼠脚板研究是著名的繁殖及接种技术,目的是利用老鼠测验麻疯病患体内的细菌对氨苯口(Dapsone)、利福平(Rifampicin)和氨苯吩嗪(Clofazimine)的反应。首先,研究人员会割除病人的身体组织,从中获取麻疯杆菌(Mycobacterium leprae),随之在一批老鼠的脚板接种。接着,他们会在老鼠的粮食中将掺进好几种相关病人服用的药物,并设定数个剂量让数组老鼠食用。六个月后,研究人员会杀死其中一只老鼠,通过显微镜观察其脚板组织是否还有麻疯杆菌,如果还有,就表示药物尚未发挥作用。

在接下来的一年内,研究员每个月都会杀死一只食用不同药量的老鼠,如果一年后仍在老鼠脚板发现麻疯杆菌,研究人员就会根据药物种类和药量作出结论:如果老鼠吃的是浓度极高的利福平药物,麻疯杆菌还能在其体内存活的话,这表示该病人体内的麻疯杆菌已经对利福平产生抗药性,须以其他药物取代利福平。拉蒂亚说,这个实验至今仍在进行,以获知病人是否已对药物产生抗药性。

为了进行实验,研究室旁设立了一间  动物室  。(陆奕萌 摄)

为了进行实验,研究室旁设立了一间动物室。(陆奕萌 摄)

国家麻疯病控制中心在生物医学及临床试验方面皆有显著的成就。(陆奕萌 摄)

国家麻疯病控制中心在生物医学及临床试验方面皆有显著的成就。(陆奕萌 摄)

自2008年双溪毛糯麻疯病院已归于国家公共卫生实验室(Makmal Kesihatan Awam Kebangsaan)旗下。安利斯表示,目前该研究院主要的功能是给病人作诊断、以老鼠脚板接种技术监察抗药性、进行培训及皮肤抹片科学品质控管。给病人作诊断的程序是先进行抹片检验,如果结果呈阳性,研究人员就会进行药物敏感检验,即繁殖细菌(grow the bacteria)并以抗生素测试,以检验是否有抗药性。

他表示,另一个诊断方式是检测聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR),这是现代化的分子检验技术(molecular method),预计未来将取代该研究院沿用了半世纪的老鼠脚板接种技术。

他说,除了给病人作出诊断,上述研究的另一个用意是观察马来西亚麻疯病的抗药性模式(resistant pattern)。坐落在希望之谷的麻疯病研究室是大马唯一一间麻疯病研究室,一般半岛医院做了抹片检验之后,会把化验结果交到这个研究室重复检验;东马的医院则会把化验结果交到亚庇中央医院重复检验,但亚庇医院只是做品质控管,并没有进行麻疯病研究。

病人贡献获得肯定

医学界在1948年研发出氨苯口(Dapsone)之前,麻疯病是个人人闻之丧胆的绝症,氨苯口推出之后,医院才有了有效的现代药物治疗麻疯病。拉蒂亚表示,双溪毛糯麻疯病院在1964年发现第一宗氨苯口抗药性案例,之所以会是个重大的突破,原因是这个发现促使医学界寻找其他药物替代氨苯口,让麻疯病治疗更为有效及具针对性(cepat dan specifik)。

“这个发现激发医生思及,我们须要其他药物以杀死麻疯病菌。为此,世界卫生组织下令继续进行研究,最终发现了三种有效的抗生素,积极进行研究,以寻找其他药物。在1982年,世卫决定使用综合性药物治疗法。”

小孩们每个星期都要承受两次打砜针的痛苦。(照片由赖福兴提供)

小孩们每个星期都要承受两次打砜针的痛苦。(照片由赖福兴提供)

在现代药物还未面世之前,病人的治疗形同充满未知的实验,早期的病人每星期两次接受副作用极大的大风仔油注射,注射时非常疼痛,还会导致伤口发炎。由于病人长期配合研究人员进行临床实验,助医学界研发出能有效杀死麻疯病菌的药物,后人才能免于麻疯病的威胁。

因此,林宽裕、卡立和拉蒂亚皆肯定病人的付出。卡立说:“我认为麻疯病人应该获得赞誉,因为他们为世界医药界作出贡献,不只是大马医药界。”

世界卫生组织指出,麻疯病有两种分类法,即根据临床症状分类及根据抹片检查结果分类。根据抹片检查结果,麻疯病分成含菌少(paucibacillary,PB)麻疯病和多杆菌 (multibacillary,MB)麻疯病,拉蒂亚医生表示,如果病人的身体免疫系统强,在病菌入侵之初就进行抵御,体内的含菌量就相对少,只需服药治疗六个月,而如果身体衰弱,身体含菌量会偏高,可导致严重残障甚至死亡。

另外,医学界根据临床(clinical)症状把麻疯病分成5大类型:瘤型(Leprometous)、界线类(Borderline Leprometous)、结核样型(Tuberculoid)、未定类(Indeterminate)和中间型(Intermediate)。

拉蒂亚表示,如果病人身上只有一个平坦及没什么痛感的病变部位,那就属于结核样型麻疯病,而一旦病变部位超过6个,就属未定类,介于未定类和瘤型之间的是中间型,而如果病变部位很多且隆起,就属于界线类,万一病变部位已形成一粒粒小瘤,而且数量很多,那就是最严重的瘤型麻疯病。为了方便治疗,目前国家麻疯病控制中心只作两大分类,即结核样型及瘤型。

抽取病人的细胞样本做化验。(陆奕萌 摄)

抽取病人的细胞样本做化验。(陆奕萌 摄)

如果皮肤抹片检查(skin smear)的结果呈阴性,但通过临床检查,医生坚信这是麻疯病变(lesion),接着经由割取活组织检查(biopsy)化验,确诊是结核样型麻疯病,这名病患的治疗期将是六个月,所服药物是治疗含菌少麻疯病的综合性药物治疗(multi-drugs treatment MDT),但不含氯苯吩嗪(Clofazimine)。但是,如果皮肤抹片检查的结果呈阳性,即含有麻疯病菌,就会被归类为瘤型(Leprometous)麻疯病。确诊之后,医生用的将是治疗多杆菌麻疯病的药物,包含氯苯吩嗪。

病人怕歧视停用药

氯苯吩嗪是病人口中的“黑丸子”,缺点是会导致皮肤变黑,但停止服用后就能恢复原来的肤色。1960年代入院至今的范亚霞说:“吃了黑丸子全身都会变黑,流出来的汗都是黑色的。像印度那样还比印度人更黑。我吃了那些黑药丸,全身黑黑,我用那些头巾像我们工作时那样包着回家。以前的人很怕麻疯,跟你碰面走过都会吐口水,很坏的。”

拉蒂亚医生说,麻疯病人只须两个星期定期服药,麻疯杆菌就可被杀死,而在2012年世界卫生组织就已从研究中获得结论,持续接受两年多的综合性药物治疗就足以控制病情,但有的病人却因为害怕别人知道自己患麻疯而宁可停用药物。每周有两天在中区诊疗所服务的她说,有一名华裔病人服用了之后皮肤越来越黝黑,以致亲戚朋友好奇探问,因此就决定停止服用药物。

她说,虽然麻疯病已经有药可医,但很多麻疯病人仍因惧怕他人的眼光,而想方设法隐瞒病情。尽管我国在1969年推行国家麻疯病控制计划之后,国人已可在全国各地的医院治疗麻疯病,但仍有病人选择来到希望之谷就医。

“我曾经治疗来自双溪毛糯以外的病人,我问,为什么大老远来这里?他说,他不要在住家附近问诊,因为担心邻居会问起。如果他在皮肤科诊所遇到邻居,邻居会问他是生什么病,为什么来复诊。他们仍尝试隐瞒病情,仍担心亲戚和左邻右舍知道。”

 
国家麻疯病控制中心副总监拉蒂亚医生(陆奕萌 摄)

国家麻疯病控制中心副总监拉蒂亚医生(陆奕萌 摄)

 

拉蒂亚表示,麻疯病的治疗方式是看细菌的浓度(index kepekatan kuman)而定,浓度太高(大于4)病人就需连续吃药两年,如果少于4,则只需要吃药一年。之后病人每年都得接受检验长达15年,前5年得接受皮肤抹片检查,之后就只需进行临床症状检测。15年后,病人就算是已完全痊愈。

每年数百宗新病例

麻疯病经由飞沫(air drop)传染,传染方式与肺痨(Tuberculosis, TB)相似,患病机率跟肺痨亦相差无几。林宽裕提醒,麻疯病有好多种,传染性强弱胥视麻疯病的种类,我们无法一概而论麻疯病传染性弱,只能说现代医疗法已可在两周内让病人完全没有传染性。

值得关注的是,早期出院的麻疯病人有复发的趋势。拉蒂亚表示,2011年共有2宗复发病例、2012年4宗、2013年1宗、2014年9宗、2015年9宗,而在2015年该院再追踪回早已出院的病患,发现共有18人病情复发,目前其中8人在中院诊疗所长期复诊,10人住进病楼。至于2016年,截止6月共有5宗复发个案。

目前研究人员还未能确定康复者病情复发的原因是感染新病菌或旧菌重新活跃。拉蒂亚表示,国家麻疯病控制中心今年开始与吉隆坡医院的皮肤科部门(Jabatan dermatologi HKL)研究这个趋势是否咎因于病人只吃一种药物(single therapy)还是有其他原因,包括探究病菌会否在病人衰老后重新活跃。

安利斯则表示,我国在2015年共有320宗新病例,2014年则有400多宗,其中70%的新病例是来自沙巴州,目前其研究室正在长期观察是否病菌已对目前的药物产生抗药性。

 
林宽裕医生公正严明,深受院民尊敬。(陆奕萌 摄)

林宽裕医生公正严明,深受院民尊敬。(陆奕萌 摄)

 

麻疯病的控制是人类的长期战役,从过去到现在,无数医生和研究人员运用他们的智慧及付出宝贵的精神与麻疯杆菌展开搏斗。虽然麻疯病已可有效治疗和控制,但医药人员依然在无人注视的角落,十年如一日地进行把关的工作。林宽裕过去曾在日内瓦发表有关疫情管理的论文,主张麻疯病控制该有4个A,即觉醒(Awareness)、 医药服务供应 (Availability and health services)、具近用性 (Accessibility)、病人愿意接受治疗 (Acceptable),这四个标准今天依然适用。他表示,人们须了解麻疯病症状,发现患上麻疯病后马上就医,而医生亦得了解麻疯病,以便在接触到麻疯病人时可采取正确的步骤;与此同时,充足及可近用的麻疯病医疗服务非常重要,好让病人可以就近就医,当然,病人亦有责任根据医生指示服药,以便有效治疗及避免传播病菌。

采访:陈慧思、黄子珊

撰稿:陈慧思

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